E-posta 14.05.2010'de eklendi.

HEMOROİDLERİN GENEL TEDAVİSİ

Hemoroid tedavisinde yöntemler pek çok olup bunlar 3 grupta toplanabilir:

1 - İlaç ve diyet ile yapılan, konservatif, yani medikal tedaviler;
2 - Az invazif müdahale ile yapılan konservatif tedaviler;
3 - Cerrahi tedaviler;
1 . HEMOROİDLERİN MEDİKAL TEDAVİSİ

Hemoroidlerde en sık görülen şikayet, kanayan veya çamaşırı kirleten ağrılı ve ağrısız anal memelerdir. Ağrı ve kanama mümkünse hemen ilk muayene sırasında giderilmeli; örneğin İNFRARED IŞIN, SKLEROTERAPİ (iğne ile kurutma) LASTİK BANT İLE BAĞLAMA gibi bir yöntem uygulanabilir. Hastaya veya yakınına, evde yapılacak ilaç ve diğer işlemler; spazm yapmış anüsün, sıcak uygulamaları ile yumuşatılması; hijyen ve diyet öğretilir. Henüz yeni cerrahi veya konservatif tedavi geçirmiş veya acil bir müdahale gerektiği halde; buna engeli bulunan akut anal fissür veya hemoroid gibi alevli bir anal patolojisi olan her hasta, ortalama bir hafta süre ile şu ALTIN KURALLARA UYMALI:



1 - Ilık Su Oturma Banyosu

Anal bölgede cerrahi veya medikal her ne patoloji varsa, tedavide birinci ilke, düzenli ılık su oturma banyosu sıcak torba uygulaması yapmaktır. Ağrı durumuna göre, yaklaşık bir hafta süre ile günde, 3 ila 6 kez 20 - 30 dk. ılık suya oturmalı ve daima ılık su ile taharetlenmeli ve ardından, sıcak su torbası üzerine oturmalı. Böylece ağrı, ödem, şişlik ve iltihabi görüntü bir hayli geriler.

2 - Ağrı Kesiciler

Ağrı kesici kullanımı şarttır. Ağrı kesiciler tablet, iğne veya melhem şeklinde olabilir. Bunlar anal spazmı yumuşatır; ödemi, şişlikleri ve dolayısıyla ağrıyı hafifletir. Gerekirse ağrıyı tamemen gidermek için bir iki gün süre ile günde tek doz ağrı kesici iğne yapılmalı. Ağrıya asla izin verilmemeli, yoksa ağrı, spazmı ve iskemiyi, o da yeniden hemoroidal şişmeyi getirir.

3 - Hemoroid Melhemleri

Başta akut yani alevli durumlar olmak üzere; bütün hemoroilerde; müdahale yapılmış olsun veya olmasın; melhem kullanılır. Bunlar antiseptik, damar büzüştürücü, ağrı ve ödem ve kaşıntı giderici veya yumuşatıcı etkiler taşır. Melhem seçimi; şikayetlerin cinsine, hastalığın derecesine, muayene bulgularına göre değişir. Yanlış melhem kullanımları ile ciddi komplikasyonlar olmasa bile şifa gecikebilir. Örneğin üzeri zedelenmiş ve bu yüzden kanayan veya fissür veya fistül hastalığı olanlarda kortizonlu melhemler tedaviyi olumsuz etkiler veya melhemlerin bir kısmı; 2 haftadan daha uzun süre kullanılırsa allerjik kaşıntı ve çevrede sulanma yani medika mentoza yapabilirler. Yine uzun süre melhem kullanmak gerekiyorsa, yan tesiri olmayan, vazelinli, kortizonsuz melhemler tercih edilmeli. Akut, tromboze ve müdahaleli hemoroidlerde, genellikle enfeksiyon olduğu için tedaviye antibiotikli melhem de eklenmeli. Yoksa enfeksiyon; ödem, şişlik ve gerginlik dolayısı ile ağrının şiddetini arttırır ve portal venlerde nadir de olsa pileflebitis denilen ve barsaklardan karaciğere uzanan bir yaygın enfeksiyon riski oluşturabilir. Belirgin bir lokal enfeksiyon varsa, reçeteye bir de oral antibiyotik eklenmeli. Enfeksiyonun baş belirtisi ateş ve üşüme nöbetleri hemoroidlerde soyulma yaraları ve akıntılar ve şiddetli ağrıdır. Melhemler, hastaların ihtiyaç talebine göre günde 2 - 6 kez uygulanır. Uygulama, duruma göre kanülle veya parmakla olabilir. Melhemleri tercihen parmakla, anüs içine, masaj yaparak uygulanmalı. Böylece anal genişleme yapılmış yani spazm çözülmüş olur, yavaş yavaş ödem ve şişlik azalır. Spazm ve ödem çözülünce ağrılar da azalır. Özellikle tuvaletten sonra melhem kullanımı ihmal edilmemeli.

4 - Gaitanın yumuşatılması

ve Sayısının Azaltılması Hemoroidlerin ve fissürerin oluşması veya alevlenmesinde, gıdaların türü, gaitanın sertliği veya yapışkanlığı, kabızlığın veya sık sık dışkılamanın ve bazan da ishalin olumsuz etkileri olduğu için; ishal ve özellikle KABIZLIK mutlaka düzeltilmeli; tuvalete çıkış programlanmalı, düzene sokulmalı.

A - ERKEN DÖNEMDE KABIZLIĞIN VE İSHALİN ÖNLENMESİ: Hemoroid ile ilgili bir müdahale yapılmışsa, veya akut, alevli hemoroid varsa; ağrıyı, ödemi, spazmı ve kanamalırı önlemek için anüsü ve hemoroidi; tahrişten korumak için gaita çıkış sıklığını azaltmalı; böylece hem kabızlığı hem de ishali tatamen önlemeli, bunun için posasız ve baharatsız gıda tüketilmeli, ama müshil almamalı. Her öğünde bir dilim kepekli ekmek ile şu yemek türlerinen ikişer, üçer çeşit almalı: süt, peynir, yoğurt, ayran, dondurma, muhallebi, sütlaç, yoğurtlu veya sütlü çorba ve salep gibi süt ürünleri: tarhana, pirinç, un, tel şehriye, tavuk suyu çorbası ve süzme sebze çorbası gibi çorbalar; tahin helvası, revani, pekmez, bal, dondurma, çikolata, un veya yaz helvası gibi kalorisi yüksek tatlılar; kuş burnu, kızılcık, ahu dudu, akra dut, çilek kabuğu soyulmuş şeftali, portakal, mandalin, armut, erik, muz gibi meyve ve bunların marmeladından elde edilmiş şurupları vb. gibi posasız ve baharatsız, sulu gıdalar; az miktarda ceviz, badem, fındık ve fıstık gibi yağlı tohumlardan yemeli. Her fırsatta özellikle kuru bir şey yiyince bol su veya şurup içmeli; ayrıca melhemler veya hijyenik lavmanlar mümkünse kanül yardımı ile anüs içine verilerek gaita iyice yumuşatılmalı. İshal eğilimi varsa; çay kola, kahve, tuzlu ayran ve ishal giderici ilaç almalı. Çünkü ishal, anüsteki her türlü hastalığı, özellikle ameliyat yaralarını kimyasal olarak tahriş ve tahrik eder; iyileşmeyi geciktirir, ağrılı ve hastalıklı süreyi uzatır; iyileşme süreci uzayan yaralar, darlıklara yani anal stenozlara neden olur. İshalin bir günden fazla uzamasına dahi izin verilmemeli, gerekirse ishal önleyici ilaç alınmalı.

B) GEÇ DÖNEMDE KABIZLIĞIN ÖNLENMESİ: Akut dönemi, yani ağrı ve kanamaları geçmişse, veya hemoroidi kronikleşmişse veya yeni hemoroid oluşumu önlenmek isteniyorsa yine gaita çıkış sayısı ve sertliği azaltılmalı; ancak bu kez perhiz genişleterek bol posalı gıda alınmalı; yani (A) şıkkındaki yiyecek ve içeceklerden çay, kahve ve kola hariç hepsi serbest olup, en başta erik, kayısı, incir, armut, üzüm olmak üzere; kiraz, vişne, kuş burnu ve şeftali vb gibi günde 1 - 2 kg meyva; mümkünse soyulmadan taze, kuru, komposto veya hoşaf şeklinde yenmeli. Ayrıca başta ıspanak, pazı, labada, semiz otu gibi ot yemekleri; salatalık, domates, kabak, acur, marul, bamya, lahana, pırasa, yeşil soğan, yeşil biber, taze fasulye, taze bakla, börülce, kereviz gibi yeşil sebzelerden günde 1 - 2 kg çiğ ve pişmiş veya salata şeklinde yenmeli; çorbalar ve pilavlar bol sebzeli olmalı veya kişi başına bir kaşık kepek ürünler tercih edilmeli. Her yenilen kuru gıda, meyva, sebze ve yemekten sonra su veya daha da güzeli, erik veya kayısı marmeladından yapılmış hakiki şurup tüketilmeli; kırmızı et, pirinç iyice azaltılmalı, onların yerine beyaz et, bulgur, ceviz, çiğ veya taze fındık ve badem yenmeli.

C - TUVALET DÜZENİ, BARSAK EĞİTİMİ VE HİJYEN: Hem akut hem de kronik hemoroidlerde ve hem de anal fissürlerde, günde bir veya iki kez ve hep aynı saatte ve ihtiyaç olsa da olmasa da tuvalet çıkılması kabızlığı, anüs tahrişini ve hastalığın alevlenmesini önler. Barsaklar daha iyi çalıştığı için sabah uykudan kalkınca, bir büyük bardak erik, kayısı marmeladı suyu, süt veya sütlü bal şerbeti içmeli veya kahvahtı yapmalı veya su içip tuvalete gitmeli. Tuvalet ihtiyacı ve çıkış saati asla ertelenmemeli, yoksa kabızlık giderilemez. Aşırı gaz sorunu, veya çok gazlı cıvık gaita varsa, iyileşme gecikebilir, bu durumda enterkolit veya amib enfeksiyonu araştırılıp, tedavi edilmelidir. Yalnız başına gaz giderici kullanmak sorunu düzeltmez. Hijyen şarttır. Hijyen, anüsün ve etrafının; dışkı ve akıntılardan tamamen arındırılması yani ideal tahareti demektir ; yoksa çok muharriş olan dışkı va iltihabi akıntılar ; hemoroid , fissür , fistül ve her türlü rahatsızlığı azdırır . Anal kaşıntı ve beklenmeyen ağrılarda emin olana kadar bol ılık su ile temizlenmeli . İyileşme yoksa fistül , fissür , proktit veya mantar enfeksiyonu gibi bir başka neden araştırmalı .



2 . HEMOROİDLERİN, AZ İNVAZİF AĞRISIZ YÖNTEMLERLE, PRATİK TEDAVİSİ

Az veya non-invazif girişimlerden olan

a) Ruber bant ligasyon , yani lastik bant ile boğma ;

b) İnfrared ışın ile koterizasyon veya kısaca fotokoagulasyon veya halk deyimi ile LASER

c) Sklerozan ilaçlarla , yani iğne ile kurutma ;

en moda ve gerçekten de etkili , oldukça ucuz , pratik , az ağrılı ve hatta tamamen ağrısız , çabuk sonuç veren yöntemlerdir . I. , II. derece hemoroidlerin tamamı , III. derece hemoroidlerin %70'i ve bütün hemoroidlerin ise %90'ı bu yöntemlerle tedavi edilebilir . Bununla beraber başarıyı arttırmak için , 1. maddenin (a) şıkkı en az 1 hafta ; ve duruma göre , nüks eğilimi varsa (b) şıkkı , tedaviye eklenmeli ; tahrik ve tahriş edici başka sebepler varsa onlar da giderilmeli . Her üç metodun uygulama alanı ve etkinlik derecesi aynıdır . Ancak meşhur tabir ile , "en iyi yöntem , kişinin en iyi becerebildiği yöntemdir " . Bununla beraber her birinin diğerine üstün veya hastaya göre tercihe şayan tarafları vardır . Örneğin infrared koagulasyon çok pratik , en az ağrılı veya ağrısız ; ancak en pahalı yöntemdir . Hepsinde 1 hafta sonra kontrol ve bazan ikinci kez , müdahale gerekebilir , hiç bir mahzuru olmadan , poliklinik şartalarında , tekraren uygulanabilir .

a- Infrared koagulasyon: LASER ışık gurubuna yakın , zaman ayarlı bir sıcak ışık olup , çok iyi kontrol edilebilir ; 1-2 saniyede kanamaları durdurabilir ve 1-3 saniyelik uygulamalarla I. - II. ve bazı III. derece hemoroidleri 1 hafta içinde sorun olmaktan çıkarır . En yeni ve en pahalı yöntemdir .


Şekil 1 : İnfrared koagülator cihazı Şekil 2 : İnfrared koagülasyonun uygulama yeri
b-Skleroterapi : Akut veya alevli olmayan I. ve II. bazen de III. derece hemoroidlerin , başta POLIDOCANOL olmak üzere çeşitli sklerozan ilaç injeksiyonları ile nedbe oluşturarak büzüştürülüp anorektal duvara , yani eski yerine fikse edilmesi , yani yapıştırılmasıdır . Hemoroidin büzülüp kaybolması bir iki haftayı alır ; ancak hemoroid veya başka nedenle bir kanama varsa , bir kaç dakikada durur . İşlemden önce ve sonra antisepsi ve uygun melhem ile topikal anestezi yapılır , başka işlem yapılmaz . Bazen iğne yapılan yerde , birkaç gün devam eden , az ağrılı bir şişlik oluşabilir ; veya et suyu şeklinde , az bir akıntı olabilir . Bu gibi durumlarda , hastanın ihtiyacına göre 1. maddedeki şıklara kısmen veya tamamen uyması öğütlenir ; örneğin 1 hf süre ile posasız , sulu gıda yemesi önerilir . Bir hafta sonra , ihtiyaca göre mükerrer kez injeksiyon yapılabilir .

Ehil ellerde yapılan skleroterapi , infrared koagulasyon ve bant ile bağlama yöntemi gibi küçük müdahalelerin hiç birinde gaita kaçağı v.b. gibi komplikasyonlar olmaz ; hastane ve evde yatmayı gerektirmez , işinden , mesaisinden alıkoymaz .

c-Lastik bant ile bağlama : Tromboze olmayan , örneğin sık sık kanayan I. derece ve II. bazen III. , daha az olarak da IV. derece iç hemoroidlerin pratik tedavisinde uygulanır . Eksternal hemoroidlere lastik bant uygulanmamalı , yoksa çok ağrı yapar . Bağlanan hemoroid pakesi bir iki gün içinde eriyerek söner ; bant düşer;yerinde,pek belirti vermeyen, küçük bir yara kalır;o da bir haftada kaybolur.Bu süre içinde arasıra çamaşıra bulaşan , et suyu şeklinde az bir akıntısı olabilir . Daha fazla sorun olmaması için , 1 hf poasız , sulu gıda yemesi önerilir . Anestezi veya önemli bir ön hazırlık gerektirmez .



3 . HEMOROİDLERİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Hemoroid tedavisinde cerrahinin yeri %10'dan az olmalıdır . Çünkü cerrahi girişimlerde , özellikle ehil olmayan ellerde , genelde 1-2 hafta süren şiddetli ağrılar ve beklenmeyen komplikasyonlar olabilir . Cerrahi girişimler , genel anestezi , yani narkoz ve hastanede yatış ; önceden müshil ve lavman ile barsak temizliği ve ayırıcı tanı için rektosigmoidoskopi gibi zahmetli bir ön hazırlık yapmayı gerektirir . Hele regional enterit (Crohn hastalığı) gibi yakın organları da tutabilen , kronik iltihabi bir barsak hastalığı da varsa , iyileşme geç ve sorunlu olur ; örneğin darlık , kaçak , abse ,fistül müküslü akıntı gibi sorunlar eksik olmaz .Ancak şu hallerde cerrahi isabetli veya kaçınılmaz olur:

a) Anüs içine itilemeyen ağır IV. derece , akut veya kronik hemoroidler , b) Tromboze , yani pıhtı oturmuş , ağrılı hemoroidler , c) Çamaşırı kirleten , akıntı ve kaşıntı yapan fissür , skin tag , rektal polip , Condyloma accuminatum v.b. gibi zaten cerrahi tedavi gerektiren ek bir anal hastalığı olanlara ; cerrahi girişim gerekir . Cerrahi girişimlerin avantajları ; daha etkili ve daha kalıcı netice vermeleridir . Ancak daha sıkıntılı ve pahalı , daha meşgul edici , daha ağrılı ve istenmeyen yan etkileri daha fazladır .

Tecrübeli ve ehil ellerde , hem cerrahi , hem de konservatif tedavilerin de başarı şansı yüksek ; komplikasyon oranı azdır . Hemoroidlerde başlıca cerrahi yöntemler şunlardır : a) Whitehead'in tarif ettiği şekilde , anal mukozanın çepeçevre tamamen çıkarılması b) Eisenhammer'in tarif ettiği şekilde , hemoroidlerin submukozal olarak çıkarılması c) Milligan ve Morgan'ın tarif ettiği şekilde , hemoroidlerin açık olarak çıkarılması d) Hemoroidlerin yarı açık veya yarı kapalı şekilde çıkarılması e) Parks'ın tarif ettiği şekilde , hemoroidlerin , klemplenerek eksize edilip yaranın kapalı bir şekilde sütüre edilmesi.



CERRAHİ VEYA KONSERVATİF HEMORORİD TEDAVİSİNDEN SONRAKİ İLK TEDBİRLER

Cerrahi veya konservatif tedaviden sonra , duruma göre , 1. maddenin (A) veya (B) şıkkındaki prensiplere uyulmalı . Örneğin ilk bir hafta 1. maddenin (A) şıkkı uygulanmalı .Yani posasız veya az posalı yumuşak veya sulu gıda almalı ; günde 3-6 kez ılık suya oturmalı ; istirahat etmeli , mümkünse kaplıcaya gitmeli .

CERRAHİ VEYA KONSERVATİF TEDAVİSİNDEN SONRAKİ UZUN VADELİ TEDBİRLER

Dikkat edilmediği takdirde , hemoroid , fissür , proktit ve fistül gibi proktolojik hastalıklar ; nüksedebilir . Aslında her hastalık ve hayatın her alanı böyledir . Bir başka gerçek de ; hastalığı eskitmemek , kronikleştirmemektir . Tedbirde en mantıklı yol , predispozan , yani asıl nedeni bilmek , bu bilgiyi , bundan sonraki gelişmeleri , anında hekimle paylaşmaktır ve olayı baştan önlemektir . En önemli tedbir , kabızlığı önlemektir . Bununla ilgili tedbirler şöyle özetlenebilir :



KABIZLIK, HEMOROİD VE FİSSÜRDEN KORUNMAK İÇİN ALTIN KURALLAR

1- Kabızlıktan kaçının . Bunun için , tatil günleri dahil , her sabah aynı saatte kalkınız ; elinizi , yüzünüzü , ayaklarınızı soğuk su ile yıkayınız ve bir bardak soğuk erik veya kayısı marmelatı suyu veya soğuk süt içtikten ve gerekirse ardından kahvaltı yaptıktan sonra tuvalete çıkın . Bu işlemler , barsaklarınızı , yani gastrokolik refleksi harekete geçirecektir . Gün boyu her fırsatta erik , kayısı ve benzeri meyve şurubu veya normal su içmeye devam edin .

2 -Tuvalet ihtiyacını ve saatini sakın tehir etmeyin . Tuvalette 5 dakikadan fazla oturmayın ; hızlı boşalmak için de sakın aşırı ıkınıp anüste çatlağa yol açmayın.

Kolitin , kabızlığın veya çıkışta anatomik veya fizyolojik sorunlarınız varsa , uzun süre oturmakla tamamen boşalamazsınız ; oturdukça hemoroidleriniz daha fazla şişecek ve kalıcı torbalar oluşacaktır . Bu durumda Libalaks gibi bir fitil veya Fleet Phosphosoda gibi hijyenik bir basit lavman ile boşalım sağladıkdan sonra doktora danışın .

Tuvaletten sonra mümkünse daima bol ılık su ile temizlenip , gerekiyorsa yumuşatıcı bir melhem sürüp hemen kalkın . Doktorunuzun onaylamadığı melhemleri sürmeyin . Allerjik reaksiyon gelişmesini önlemek için aynı melhemi 2 haftadan fazla kullanmayın .

3- Uzun süre ayakta veya hareketsiz oturarak durmayınız ; veya aşırı yorulana kadar yürümeyiniz veya aşırı spor yapmayın .

4 -Tahriş yapabileceğinde , taharetlenirken sabun veya şampuan kullanmayın . Kurulanırken sert kağıt veya bez , gayet yumuşak tuvalet kağıdını tercih edin .

5 - Günde ortalama 1 kg meyva ,1 kg sebze , bol salata tüketin . Başta erik , incir , kayısı , armut , kiraz , vişne , dut , kuş burnu gibi meyvelerin tazesi , kurusu , marmeladı , şurubu veya hoşafı ; her türlü salata , ıspanak , marul , bamya , lahana , kereviz , havuç , taze bakla , taze fasulye , taze börülce , yeşil soğan , yeşil biber , pırasa , domates , salatalık , patates , semiz otu , kabak ve mantar gibi sebzeleri bolca yiyin . Kırmızı eti azaltınız , beyaz eti tercih edin ve yanında bol sebze alın . Çerez olarak ceviz , taze findık ve badem yemenizin de faydası olabilir . Bunların dışındaki sebze ve meyvalar elbette yasak değil , ancak ikincil değerdedir .

6 - Kepekli ekmeği tercih edin . Her türlü pilav , makarna ve çorbanızın içine pişirirken kepek ve bol sebze ilave edin . Pasta , kurabiye , sandviç , kraker ve börek gibi rafine un mamullerini , yağlı kuru yemişleri az tüketiniz veya kepekli olmasını sağlayın .

7 - Gün boyu tuvalet temizliğinize özen gösterin . En ufak anal kaşıntı ve kirlenme şüphesinde bol ılık su ile yeniden taharetlenin ; hatta hemen ılık suya oturun. Günde bir kez tuvalete çıkın ; ikiden fazla tuvalet çıkıyorsanız ishal veya barsak enfeksiyonunuz var demektir ; ishalde anüsü veya mevcut hemoroid veya fissürünüzü tahriş edeceğini unutmayın.

8 - Sigara , alkol , çay , kola , aşırı baharat , yüksek kalorili gıdalardan ; aşırı yorgunluk , aşırı uykusuzluk , aşırı hareketsizlik ve şişmanlıktan sakının . Şişman kişilerin hemoroid , proktit , fissür , mantar, çamaşır kirletmesi gibi proktolojik rahatsızlıkları , yani anüs hastalıkları fazla olur .

Kurallara uyduğunuz halde sorun devam ediyorsa , anüs çıkışında anatomik veya fizyolojik başka bir sorun var demektir ; doktorunuzdan yardım istemeniz gerekir . Perine organlarınızda sarkmalar , fıtıklaşmalar,anüs çıkışında açı bozuklukları veya puborektal adele askısında spazm , tümör, uzamış kolon , spastik kolon , Hirschsprung hastalığı olabilir . Bunlar ancak kolon filmi , defekografi , rektoskopi , kolonoskopi gibi ileri tetkiklerle tefrik edilebilir ve tedavileri de farklıdır ; bazen ameliyat gerekebilir .

Herşey gönlünüzce olsun.

Prof.Dr.Nihat Bengisu